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协和医院晚期产后大出血的介入治疗

日期:2010.01.04 来源:本站原创 编辑:

【摘要】目的 晚期产后大出血行介入性子宫动脉栓塞的应用价值。

  方法:24例晚期产后出血患者行双侧髂内动脉和子宫动脉造影,明确出血动脉后,超选择插管,用明胶海绵颗粒和条栓塞。结果所有患者栓塞全部成功,随访6月~4年均不易。

  结论:晚期产后大出血行介入性子宫动脉栓塞,具有止血快,疗效确切,低创伤,手术时间短,并发症少的优点,值得临床推广应用。

【关键词】 产后大出血;超选择插管;介入性;栓塞。

 

  晚期产后出血是指分娩24小时后发生的子宫大出血。对重度产后出血的患者当保守治疗无效时。传统上以切除子宫为最终的止血手段。随着介入技术在妇产科的应用,此种状况得到了有效的控制。我科2000年10月~2005年9月对24例严重晚期产后出血的病例进行了子宫动脉栓塞止血治疗,取得了较好疗效,现报告如下:

一、临床资料

  本组24例晚期产后出血患者得年龄23~38岁,其中剖宫产后16例,阴道分娩5例,阴道助产3例;初产妇17例,经产妇7例。24例均在当地医院分娩后因阴道出血得不到控制而转入我院,其中19例入院时已处于不同程度的失血性休克。

二、方法

  本组全部病例均采用seldinger法行一侧股动脉穿刺,置入5 f导管鞘,引入5fcobra导管,分别行双侧髂内动脉造影,在显示子宫动脉开口及走行后,行双侧子宫动脉插管造影,对发现有出血征象的动脉,先用明胶海绵颗粒栓塞出血血管的末梢,再用明胶海绵条栓塞子宫动脉的主干,重复造影以判断栓塞程度,必要时再追加栓塞。

三、结果

㈠dsa表现

  所有子宫动脉均从髂内动脉发出,未见变异,其中单侧子宫动脉破裂出血者20例,以一侧动脉出血为主,同时对侧血管参与供血的4例,出血表现为造影剂局限性外逸或宫腔内片状或雾状弥散,部分呈斑点状、线状,且出血为主的一侧子宫动脉明显增粗或迂曲。

㈡疗效

  所有病例经出血动脉栓塞后,即刻止血均成功,重复造影出血的直接征象消失,休克症状改善,血压回升,阴道出血量均明显减少,24小时内均小于50 ml,色渐变成暗红,提示为宫腔残留血液,5~6天内停止。平均住院时间为6天,所有病例均随访6月~4年,未见出血。

㈢副反应及并发症

  所有病例栓塞后均出血不同程度的下腹疼痛,对症处理于1~4天症状消失,4例出血不同程度的低热,配合抗炎治疗,体温均于5天内降至正常。本组有1例术后出现穿刺侧小腿感觉异常伴活动无力,另1例出现双侧下肢感觉异常伴活动不便,主要是由于产妇失血过多(2例均超过1500 ml),止血药使用过多,血液处于高凝状态,介入性血管栓塞后,局部组织供血不足而累及神经所致,后经扩容,容栓,营养神经,使用激素等药物治疗,并配合局部按摩,热敷,理疗,动能锻炼等处理,均于2个月内基本恢复正常。其他并发症本组未见。

四、讨论

  ㈠晚期产后出血是分娩期严重的并发症,居我国目前孕产妇死亡原因的前三名,其发生率随着剖宫产的增加而逐步上升,其原因有:宫缩乏力、胎盘因素、软产道的损伤、凝血功能障碍、剖宫产的切口裂开或感染、术中血管结扎不良或结扎线脱落等。

  传统的治疗方法包括药物止血、清宫、宫腔填塞和外科手术治疗。保守治疗有时极少奏效,宫腔填塞可导致隐匿性出血。外科手术包括开腹行髂内动脉或子宫动脉结扎,操作复杂,创伤大,须同时行双侧血管结扎,并发症和死亡率均较高,许多病例入院时已处于休克状态,难以承受麻醉和手术,有些病例不得不以切除子宫为最终的止血手段。产后出血的血管均来源于髂内动脉的分支,而髂内动脉有丰富的侧枝循环,只要栓塞剂选择恰当,即使栓塞两侧髂内动脉,也不会导致组织脏器的坏死、穿孔等严重并发症,这就为选择性动脉插管栓塞治疗妇科出血提供了基础,并逐渐成为治疗盆腔出血的主要方法。它具有以下优点:1.通过造影可明确出血的原因、部位和严重程度;2.随着导管技术的熟练和dsa的应用,可大大缩短介入的时间,更适合病情危重者,且止血迅速,栓塞后出血立即被控制;3.所有治疗均在影像监控下进行,导管定位准确,止血成功率高;4.创伤小、副反应少、恢复快,并保留的患者的子宫和生育能力;5即使栓塞失败,也不影响开腹手术的进行。

㈡栓塞方法和栓塞剂的应用

  由于盆腔动脉解剖的特点,可同时行双侧髂内动脉的栓塞,如患者条件允许,应尽可能超选择至出血的动脉行栓塞,但患者失血较重则不强调超选择插管,更能争取时间,易于操作。本组所有血管均超选择插管止血成功,一方面由于术者在插管技术上较为熟练,同时也得益于高清晰度的dsa设备。这样大大减少了因栓塞剂栓入非靶动脉的所致的正常脏器的误栓,减少了严重并发症的发生。栓塞剂的选择:文献报道有明胶海绵、真丝线段、弹簧钢圈、聚乙烯醇(pva)等,明胶海绵取材方便,可制成大小不等的颗粒或条状,可压缩性好,易注射,在栓塞2~3周后被吸收血管再通,而出血的动脉因血栓形成而修复,是青睐的栓塞剂,本组病例均是采用明胶海绵的。pva于1994年开始应用于临床,由于其属于永久栓塞剂,而不利于正常子宫动脉的再通,较少应用于产后出血,而较多用于子宫肌瘤的栓塞;弹簧钢圈可正确地调节位置,栓塞效果好,但血管永久被闭塞,对将来子宫血供的恢复有较大影响,应慎用;真丝线段也属于永久栓塞剂,应用较少。

㈢并发症

  文献报道产后出血介入栓塞的并发症的发生率为6~7%,如发热、局部疼痛、血管破裂或腹股沟血肿、附壁血栓形成、盆腔感染、非靶器官的误栓、卵巢功能衰竭等,本组仅2例出现下肢感觉异常伴活动不便,与临床使用止血药过多,血液处于高凝状态, 介入性血管栓塞后,局部组织供血不足而累及神经所致,经临床积极治疗后,均在2月内基本康复。

  介入性动脉栓塞治疗晚期产后出血,有着保守治疗和外科止血所不能比拟的优越性,它止血迅速、创伤小、安全有效、并发症少、可免除切除子宫,保留生育功能,并从心理上解除了患者的痛苦,是一种微创的前途极好的、值得推广的方法。

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