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中国不孕不育症影像诊治的先进技术

日期:2010.01.04 来源:本站原创 编辑:

  不孕不育系指性生活正常的夫妇,同居两年而未能怀孕者。不孕不育症是男女双方均可致病的, 病因复杂的疾病。近年来,影像学在病变的定性,定位与定量诊断上,均有较大的进步,介入治疗也有一定的疗效。本文重点介绍与常见病因有关的各种影像学检查方法。

  女性不孕症的病因分类[1]

  一、 局部病因

  1. 外阴,阴道病变:两性畸形、处女膜闭锁、阴道闭锁、阴道缺如、阴道中隔、炎症及肿 瘤等。

  2. 宫颈病变

  先天性宫颈管狭窄与闭锁、双宫颈和宫颈中隔、宫颈管发育不良、宫颈管炎 症、肿瘤、息肉、狭窄、外伤、颈管粘液分泌异常、精子-宫颈粘液亲和性不强等。

  3. 子宫病变

  子宫发育不全或缺如、畸形、萎缩、粘连性、子宫后屈、宫腔粘连、子宫内 膜炎症、肿瘤、结核、息肉、内膜增殖症及功能异常、子宫位置异常等。

  4. 输卵管病变

  输卵管发育不良、炎症、粘连、狭窄、阻塞(化脓性、淋病性、结核性) ,输卵管息肉、子宫内膜异位症及功能障碍等。

  5. 卵巢病变

  turrer综合征、卵巢发育不全、多囊性卵巢、黄体功能不健全[2]、 肿瘤、炎症、子宫内膜异位症等。

  6. 腹膜病变:炎症、子宫内膜异位症等。

  外阴、阴道及宫颈病变,多可在直视下检查。子宫、输卵管、卵巢及腹膜病变是影像学检查 的重点。

  二、全身性因素

  1. 内分泌异常

  下丘脑-垂体-卵巢轴系的器质或功能异常、肾上腺皮质和甲状腺器质或 细胞异常,均可导致不孕。器质异常主要表现为内分泌器官的肿瘤、增生、萎缩及破坏性改 变,影像学诊断占重要地位。当激素水平监测发现功能异常时,应行影像学检查。

  2. 全身性原因:肥胖症、糖尿病、精神性闭经等。

  3. 性交原因:性交障碍、性交不能、性交困难、性感异常等。

  4. 染色体异常

  引起性腺异常或生殖道异常、肾上腺性腺综合征与睾丸女性化的假两性畸 形等[2]。

  男性不育症的病因分类[1]

  1. 内分泌原因

  垂体病变导致的促性腺功能减退、肾上腺增生、肿瘤、addison病、糖尿病 及甲状腺疾病等,但以睾丸病变为主。

  2. 精子的生成和成熟障碍所致质量低下

  包括原发睾丸的损害(先天性无睾症、隐睾、精 索静脉曲张、睾丸炎、染色体异常等),睾丸以外(下丘脑、垂体)的功能紊乱所致的生 精功能障碍。

  3. 精子输出道阻塞:输精管、附睾及附睾管病变所致的精子输送障碍。

  4. 精子不能正常排入女性生殖道内:如性功能障碍及精神因素等。

  5. 附属生殖腺的异常:主要为前列腺和精囊病变。

  内分泌器官病变、先天性畸形、输精道阻塞、精索静脉曲张及生殖腺病变,均可行影像学检 查。

  不孕症的影像学检查方法

  一、超声检查

  1. 腹部b超

  是检出子宫、输卵管及卵巢肿瘤和其它包块性病变的最简单方法,同时可检出 部分子宫畸形。对观察子宫、输卵管、盆腔及其通畅情况有一定的难度。

  2. 经阴道b超

  图像分辨率优于腹部b超,其优势在于:①可清楚显示子宫内膜的生长情况 ,有报道[3]发现,排卵期子宫内膜厚度为0.6~1.4cm,并有三线征改变对胚胎植 入成功有预测意义。子宫内膜过厚、过薄及回声异常,均不宜着床。②监测卵泡生长及排卵 :可判断卵泡发育不良或闭锁、卵泡潴留囊肿、未破裂卵泡黄体化,监测自然及药物排卵情 况。卵巢的超声形态变化对判断卵巢功能有重要的价值,如多囊卵巢综合征;对卵泡生长能 力的判断也有一定的参考价值。③子宫输卵管通液及造影:通过向宫腔注入各种正性或负性 造影剂,实时观察造影剂通过宫腔、输卵管时的流动情况,以判断输卵管功能,同时观察子 宫、卵巢及盆腔情况。常用的造影剂有双氧水、生理盐水等。但超声造影受造影剂质量、超 声仪分辨率、操作技术及观察者经验等因素的影响。目前超声造影对于判断输 卵管和盆腔腹膜的病变仍难达到x线造影的效果。超声造影的可靠性约60%~70%。

  3. 经阴道彩色多普勒b超

  可以观察卵巢动脉与卵泡发育的关系,有报道[4]发现 :正常组87%妇女卵巢动脉舒张期血流呈高振幅低阻抗,而不孕症组呈低振幅高阻抗,从而 可准确预测排卵时间和探寻不孕症的病因。

  4. 三维超声:显示子宫畸形的敏感性与特异性可达100%[5]。

  5. 经直肠b超

  用7.5~9mhz探头可观察男性不育的原因:如输精管缺如或发育不良、精囊 和射精管钙化和纤维化、精囊、输精管、射精管或前列腺梗阻性囊肿等。

  随着超声仪的不断革新,超声观察更加接近组织器官,子宫腔内超声、输卵管内超声及腹腔 镜超声也已进入临床应用阶段。

  二、x线子宫输卵管造影

  1. 碘油剂子宫输卵管造影

  可以清楚地显示宫腔及输卵管腔内形态,判断有无输卵管梗阻及盆腔粘连情况,还能对部分 梗阻性病变有再通的治疗作用。但由于其碘油的粘滞性大,有较高的假阳性率(25%) [6],且易引起静脉逆流、脂肪栓塞,也可刺激输卵管粘连及盆腔输卵管周围组织引起 的肉芽肿。故目前已逐步被碘水剂子宫输卵管造影所取代。

  2. 碘水剂子宫输卵管造影

  影像质量虽略逊于磺油剂子宫输卵管造影,但再通率提高,子宫输卵管造影对于轻度的输卵 管堵塞有一定的治疗作用,造影后约有10%~20%患者可望在半年内受孕。但要注意,不要以 治疗为目的进行输卵管造影和通液,否则,不但达不至治疗目的,干扰受孕,而且还会产生 其他的并发症。子宫输卵管造影的可信性约75%~80%。通液压力、输卵管痉挛、造影剂阴道 回漏、造影剂入血干扰及操作方法不当等,都可以造成判断错误。对于有疑问的情况,应当 进行腹腔镜或宫/腹腔镜联合检查才能明确诊断。结合腹腔镜检发现,导致输卵管不通的主 要原因: 慢性盆腔炎47.5%,子宫内膜异位症27%,结核20%[6]。

  3. 数字减影法碘水剂子宫输卵管造影

  可以连续记录造影剂在宫腔内及输卵管内的流动情 况,图像清晰,也易观察弥散相,有此设备的医院可以使用。由于有连续的显象记录,可以 较详细地分析造影剂的显像情况,排除其他不良现象的干扰,如造影剂入血等,配以用高压 自动注射(速度 0.8~1.2ml/s)可以避免注射压力不足、经宫颈阴道回漏等现象,从而降 低阳性率。

  4. 选择性子宫输卵管造影

  用自制同轴导管,经导丝引导,将导管直接插入一侧输卵管行造影的方法,可更准确的观察 输卵管的通畅情况,并为进一步的介入治疗作准备。

  三、精索静脉造影

  采用seldinger技术,经股静脉穿刺插管致肾静脉入精索静脉造影,是诊断精索静脉曲张的 金指标,且可以为进一步的栓塞治疗作准备。

  四、ct

  对男女内分泌性不孕症有进一步的定位及定性诊断价值。如脑垂体、甲状腺、肾上腺、卵巢 及睾丸ct,可以检出肿瘤,增生及萎缩性病变。但需要强调的是,必须在内分泌激素水 平测量的基础上,根据激素水平异常情况,特异性地对某内分泌器官进行ct扫描。由于脑垂 体病变多为泌乳素性微腺瘤,须行冠状位垂体区增强薄层扫描,才能显示病变。对内分泌器 官增生及萎缩性病变,可进一步行mr检查。

  对男性不孕者,行睾丸区快速呼吸ct扫描和valsalva动作后ct扫描,可以检出触诊不到的 精索静脉曲张[7]。

  另外,ct还能检出男性的隐睾:行双侧腹股沟区扫描,可100%检出腹股沟管内的隐睾。在肠 管充盈造影剂后,行盆腔ct扫描,可以检出女性的子宫、卵巢及盆腔的肿瘤、囊肿、炎性包 块、子宫内膜异位症等,尤其是病变范围较广的,显示情况优于腹部b超,且不受肠气干扰 。

  五、mr

  对脑垂体、甲状腺、卵巢和肾上腺病变的显示,由于其能三维成像,多参数成像,因此, 比ct有更高的敏感性和更多的诊断信息。只是价格较贵,可用于ct不能解决问题的情况。用 直肠内表面线圈,能清楚的显示前列腺和精囊形态,可检出中肾管囊肿、输精管囊肿、精囊 囊肿、尿道球腺囊肿及前列腺炎等[8]。

  六、核素扫描

  用阴囊血池显像,可以检出临床型及亚临床型的精索静脉曲张,其病变检出3倍于临床触诊 数,敏感性极高,但特异性仅61.18%[9],远不如精索静脉造影。

  用尿alpha 1mg示踪肾盂肾炎,用血清前列腺特异性抗体(psa)示踪前列腺炎,可以鉴别上 或下尿路感染所致的男性不育症[10]。

  影像学引导下的介入治疗

  1. b超导向破泡排卵

  对因不排卵黄素化综合征卵泡成熟而不能排卵的患者,可在b超引导下刺破卵泡排卵。

  2. 超声引导下的经阴道穿刺取卵

  在进行体外受精/胚胎移植中,卵子取出是采用的经阴道超声引导卵泡穿刺进行的。经阴道 超声引导的卵泡穿刺取卵,是体外受精/胚胎移植的重要技术之一。

  3. 直接卵泡内受精

  用经阴道超声引导,在排卵前将精液直接注入卵泡内行人工受精。

  4. 输卵管再通术

  利用同轴导管在选择性输卵管造影基础上,将3.5f微导管插致间质部,加压推注造影剂,若 仍不能分离,再用导丝分离疏通,术后用庆大霉素16万单位,地塞米松10mg,糜蛋白酶4000 u溶于30ml注射用水组成的药液,反复通水致2~3个月,是治疗成功的关键[11]。 但此法也可导致内膜的损伤,即使输卵管通了,也难受孕。因此,疗效究竟比单纯造影后受 孕率高多少,还有待于进一步观察。

  5. 精索静脉曲张的硬化治疗

  在精索静脉造影的基础上,将导管超选择插入曲张的静脉中,注入硬化剂进行栓塞治疗。

 

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