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腹腔镜在妇科疾病诊治中的应用

日期:2012.05.09 来源:重庆协和医院 编辑:zhouxy

核心提示:腹腔镜经历了从最原始的烛光作为光源到现在的光导纤维及先进计算机处理电子图像等系列的两次飞跃性发展,同时由于手术器械的改进,尤其是电器械的应用,使其在妇科中获得广泛应用,目前成为妇科手术中重要的检查和治疗方法。

  腹腔镜经历了从最原始的烛光作为光源到现在的光导纤维及先进计算机处理电子图像等系列的两次飞跃性发展,同时由于手术器械的改进,尤其是电器械的应用,使其在妇科中获得广泛应用,目前成为妇科手术中重要的检查和治疗方法。

  (一)腹腔镜的历史

  从内镜概念的提出到在临床上的广泛应用,腹腔镜的发展经历了一个漫长而曲折的过程。1795年Bozzine最早提出了内镜的设想,但由于当时技术有限,仅能用直筒内镜观察直肠和子宫。1901年Kelling用Nitze发明的膀胱镜直接通过腹壁插入腹腔进行观察,并称其为“koelioskopie”,即体腔镜检查。

  腹腔镜技术的第一次飞跃式是由于工业电灯的发明,1910年Jacobaeus首次开展了人体腹腔镜检查,他们利用头戴额镜的反光,将灯光反射到中空的的膀胧镜的管腔中,这样大大增加了腹腔里的光照度,Jacobaeus主要对有腹水的患者进行这种检查,并首次使用腹腔镜检查(laparoscopy)这一名字,将腹腔镜引入了诊断腹腔镜时代。

  第一位用腹腔镜施行外科手术的是普外科医生Fervers,他于1933年报告了在腹腔镜下使用活检装置和烧灼法松解腹内粘连。在这之后至20世纪80年代初,妇产科医生和内科医生对诊断及手术腹腔镜的发展作出了重要贡献。1936年的Boesch第一个用腹腔镜单极电凝技术进行输卵管绝育术,1985年,ReichH完成了第一例腹腔镜下全子宫切除术。从此,腹腔镜手术进入了迅猛发展时代。

  到目前为止,妇科腹腔镜随着手术水平的提高及器械的改善,已从20世纪60年代~70年代诊断性腹腔镜及腹腔镜下电凝绝育术,逐步广泛应用于处理子宫内膜异位症、宫外孕、盆腔炎性包块、卵巢囊肿等妇科良性疾病。20世纪90年代以后腹腔镜的应用范围进一步拓宽,1989年,Querleu率先开展腹腔镜下盆腔淋巴结切除术,盆腔重建术及早期妇科恶性肿瘤的手术,亦可在腹腔镜下完成。

  在我国腹腔镜开展的较晚,70年代改革开放后腹腔镜技术引进,郎景和等在我国首次发表“腹腔镜在妇科临床诊断上的应用”。荀祖武等1991年完成我国第一例电视腹腔镜胆囊切除术,张爱容等在1993年完成我国第一例腹腔镜下子宫切除术,1998年李光仪开展了我国大陆首例腹腔镜下广泛性全子宫切除术及盆腔淋巴结切除术。与普外科等其他学科相比,妇科腹腔镜的开展无论是在时间上,还是在应用范围、普及的广度、研究的深度等方面原因远远走在前面。

  (二)腹腔镜在妇科疾病诊治中的应用范围

  腹腔镜的发展经历了诊断性腹腔镜和治疗性腹腔镜两个阶段,1910年Jacobaeus首次使用腹腔镜检查(laparoscopy)这一名字,标志着诊断腹腔镜时代的开始。然而医学家们并不满足与此,应用腹腔镜对疾病进行治疗才是他们追寻的最终目的,1936年的Boesch第一个用腹腔镜单极电凝技术进行输卵管绝育术,标志着妇科治疗性腹腔镜的开始。现今在妇科应用最多的是治疗性腹腔镜,其在妇科疾病中的应用也是从简单病种到复杂病种,范围从小到大。

  妇科腹腔镜最早应用于比较简单的疾病,如:不孕症的腹腔镜检查(1级手术)、宫外孕手术、一般的腹腔粘连分解、输卵管疏通、卵巢囊肿(2级手术)到复杂的3级手术(子宫肌瘤切除术、全子宫切除术、次全子宫切除术等)和4级手术(子宫内膜异位症、妇科恶性肿瘤手术等)。腹腔镜下全子宫切除术的成功实施标志着腹腔镜技术在妇科疾病治疗中的价值获得认可,而近十年来其妇科恶性肿瘤治疗中的广泛应用,更加扩展了其在妇科疾病中应用的范围,同时也充分体现了腹腔镜技术的价值和重要性。随着腹腔镜下的广泛性子宫切除术、盆腔淋巴结切除术等高难度术式的成功实施,标志着其可以应用于诸如子宫颈癌、子宫内膜癌等妇科恶性肿瘤的治疗中,而且随着病例数量的积累和观察随访时间的延长,发现其临床效果与传统的开腹手术相近,但并发症低于传统手术,已经逐渐获得包括妇科肿瘤医师在内的妇产科医师的认可。

  近来学者们开始将腹腔镜技术应用于早期卵巢癌的手术分期和腹股沟淋巴结的切除术,初现曙光。在子宫内膜异位症的诊断和治疗方面,腹腔镜以其无以伦比的优势成为子宫内膜异位症诊断的。

  (三)腹腔镜在妇科疾病诊治中的优缺点和注意事项

  从手术切口上来看,几个0.5cm~1.0cm的切口代替传统的大手术切口,无疑获得患者和医生的欢迎;而腹腔镜具备的放大作用使手术野更加清楚;先进的电器械的应用使手术更加快捷和简单;腹腔中较少的人为操作使术后粘连等并发症明显减少,等等;以上都是腹腔镜的优点。但毫无疑问的是其同时存在着明显的不足,由于腹腔镜下的图像是通过光导纤维传导电视上,因此医生观察到的图像是二维的,缺乏立体感,增加了手术的困难。第二在形成气腹和穿刺的过程是盲目的,容易造成腹腔脏器尤其是大血管的损伤,甚至导致病人死亡。第三术中电器械的广泛应用,相应地增加了并发症的发生如误伤血管、热损伤等等。

  因此我们在应用腹腔镜治疗妇科疾病时应注意以下事项:(1)严格掌握适应证,这不仅仅是选择合适的病人的问题,更重要的是严格按照腹腔镜手术难度分级的标准,由不同资质的医师实施相应难度的手术。(2)执行标准的培训方案,实施分级手术。根据腹腔镜手术的培训要求,先在腹腔镜手术模拟器下训练腹腔镜手术技术,积累一定的经验后,在上级医师的指导下实施分级手术。(3)熟练掌握各种电器械的性能,腹腔镜手术在很大程度上依赖电器械的使用,不同的电器械性能不同,其在使手术更加方便、快捷的同时也导致一些特殊并发症的发生,如电损伤等。

  毫无疑问,年轻的腹腔镜技术给妇科疾病的治疗带来了新的理念、新的方式和新的革命性变化,与古老的阴式手术一起,将成为妇科疾病微创治疗的主力军。

  文章来源:中国妇产科网

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